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中国的医改路在何方

          2016118日新华社报导:中共中央办公厅 、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药体制改革经验的若干意见》,并发出通知,要求各地各部门结合实际认真贯彻落实。因关系到所有人的利益(也包括我自己),所以也就把该意见认认真真的研读了一遍。

    关于中国的医疗卫生改革,中国已经走过了四十一年,这四十一年中,前二十年基本走了弯路。在20057月,国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告中指出:中国的医疗卫生体制改革“从总体讲是不成功的”(源于中国经济网2009320日)。所以就前二十年的问题,本文就不再挑剔了。

20081019日,国家发改委网站公布了《关于深化医药卫生体制改革意见征求意见稿》(源于中国经济网20081020日)。该方案不但明确了远景目标:到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立,还明确了近期医改的五大重点:扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。该征求意见稿的第二个重点是敲定了公众基本药统一定价机制,目的是根除“医药养医的痼疾。这儿重点要说的是设立药事服务费的问题。通过设立药事服务费来适当调整医疗价格,体现医务人员劳务价值。其中(医师处方费)就是药事服务费的典型。就这一点,刚刚才公布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药体制改革经验的若干意见》中也有表述。其中第二章第二小段中就表述有:破除以药养医,“所有公立医院取消药品加成---价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和忠义鞥医疗项目的价格—-通过综合施策,逐步增加医疗服务收入在医院总收入的比例,建立公立医院运行新机制。

不难看出,不管是“征求意见稿”还是刚刚公布的“进一步推广深化医疗体制改革经验的若干意见”的全文,都有一个重大的疏漏,那就是公立医院为谁服务的问题。虽然以上两个文件都明确了中国公有制的医疗卫生机构是“公共产品,”然而具体的实施中公众是被排除在外的。我说这话最简单的依据就是:病人荷包里的钱是捏在医师手中的。我说这话好像有些愤青,有些偏激,然而很多的事实告诉我,我的看法绝没错。中国改革这样多年,最大的成就就是成就了中国的市场经济。然而中国的市场经济走到今天到底是个什么样子,没人去关注,没人去系统的研究过。只有习总书记高瞻远瞩,在20151221日结束的中央经济工作会议提出:“中国的特色社会主义的市场经济应该是:其一,使市场在资源配置中起决定性作用;其二,将市场经济与社会主义基本制度结合起来;其三,社会主义国家要从宏观层次上对市场经济进行调控,以减少市场的盲目性和自发性,要用看得见的手引导看不见的手。习总书记的精辟论述明确了中国特色社会主义市场经济的深刻内涵,然而改革三十八年的实践中,中国的市场经济只注重了资源配置的重要性,却忽视了市场经济与社会主义基本制度的结合,忽视了国家宏观调控的总要性。

在习总书记提出的这三点中,我认为最重要就是市场经济与社会主义基本制度的结合。什么是社会主义的基本制度,习总书记说:“人民当家作主是社会主义民主政治的本质和核心,依法治国是党领导人民治理国家的基本方略。”因此市场经济与社会主义基本制度的结合,就应该是中国特色社会主义的市场经济不单要考虑资本配置的绝对作用,一个必不可少的条件那就是人民,社会主义的市场经济不单是利润,还必须是与人民的利益共享。然而在这些年的医药改革中,恰恰忽视了人民共享的问题,所以才出现注重小集团的利益而忽视人民利益的问题。具体的表现有两方面:第一、前些年制药企业为了销售,以医药代表的的形式,用回扣和多开处方作诱饵蛊惑医院中的相关人员和医师来达到药品的大量销售,从而获取更大的利润。这当中衔生的首些是药品价格虚高,急需的低利润药品无药企愿意生产;第二、因为追逐利益,一部份医务工作者丧失了原本该有的“救死扶伤”的医德,这部份人的眼里,医生的职业和技能变成了他们榨取钱财的工具。这当中衔生的是医德败坏,病人真正的需求无人问津;第三、因为追逐利润,部份公立医院的领导们忘记了或者说是故意避开了“中国的公有制的医疗卫生机构是公共产品”这个根本的原则,结果导致的是医疗价格大幅度的提高,使得普通老百姓无法承受。衔生的是医患矛盾的加深,恶意的医疗案件大幅度的提高,因病致贫的现象成为普遍,边远地区贫苦农民和城市中的低收入者病后不敢就医等等问题的出现。出现这些问题的原因是什么?我个人认为:一是多部关于医疗改革的文件都忽视了中国前些年的中国市场经济的大环境;忘记了前些年中国法律制度建设的不足;更忘记了前些年中国道德建设的严重缺失。产生这种情况的根本原因则在于出台这些文件的单位既是运动员,又是裁判员;而严重的官僚主意,不做深入细致的调查研究,不考虑民情国情,坐在办公室中或满足于部分失实的调查报告,是这些不和实际医疗改革文件出台的更本所在。

中国正确的医疗改革的方向到底何在?我个人认为厘清一些问题后才能正真找到医疗改革的抓手。

     一、医疗资源配置

三甲医院是当前中国医疗机构的主流医院,这些医院都配置在一二线城市和省会城市中,这些医院的主要特点是:医疗设备高度集中,医疗精英高度集中。造成这样的现象,主要是多年来我国的医疗资源调配失衡,这当然和多年来的政策偏移有极大的关联。然而我们现在看到的是三甲医院不断扩容,床位不断地增加,设备不断的增加,停车场不断增加;我们看到的另一面则是增加的床位还是不够用,增加的停车位仍旧不够停车。医院中人满为患,病人挂不到号,医生护士忙的疲于奔命。这种现象说明什么,说明我国医疗资源的严重失衡已经到了不可调和的地步。一句话医疗垄断在中国的现阶段已经形成。产生这种现象的原因有历史性的,也有现实的局部利益的。然而央央大中国,十三亿多的人口,说句不好听的话,靠着区区几百座乃至几千(作者没有这方面的具体数字)的三甲医院能保障全中国人的健康水平和满足对医疗的需求吗?一面是面对中国全境的乡村,小镇,县城,县级市的医院门可罗雀,一面是集中在大中城市和省会城市的三甲医院的人满为患。这还不算,这后边还有一个重要的原因,那就是老百姓们对自己所在地的医院的医疗设备和医术的严重不信任。我们从很多的报导和实际了解到的情况中知道,很多人家中有了病人开始都会就近医治,好了就算了,不好就会转到大医院,或者更大的医院。这当中有有钱的,也有极贫的,有靠近城市的也有边远山区的,有钱的就不说了。贫困的,极贫的砸锅卖铁,倾家荡产也要往大城市大医院奔,这一个是亲情的原因,是人命关天。另一个就是认为大城市的医院设备好,医生医术高明。于是这种人为的医疗垄断就在自然中形成。而这当中造成大量医疗资源的浪费,交通拥挤,环保的恶化,病人的费用不能百分之百的用在医疗上,以及因病返贫等等的弊病就大量的涌现并成了一种恶性行环。

我个人认为医改首些要改变医疗资源配置不均衡的老问题,财政部、卫生部因该把所有的医疗拨款百分之百的倾斜向农村、中小城市。使这些地方的医疗机构在设备上能很快的满足中小病和一般的慢性病的医疗需求。

我们的国家实行了涵盖农村和城市的医疗保障制度,这种普惠济世的制度代表了党中央和人民政府对十三亿人口的整体关怀,这当中是不分贫富,不分城市和乡村的。然而中国地大物博,从东走到西,从南走到北,横跨几千公里。住在大城市的,住在省会的在看病的问题上只有一个时间问题,那就是挂号排队,看医生排队,检查排队,治疗排队,取药排队。看个病(一般的小病)就一整天。这只是时间的浪费。附带带来的交通拥挤,堵车那就不说了。可是边远山区,小城镇的病人想到大城市或者省会城市看病,首先遇到的就是出行问题,有车可以自驾,没车可以坐长途客车,可以坐高铁坐普铁。按现在的交通情况的确不是问题,问题是出行带来的费用的支出,这则是很多人家承受不起而非要无奈的去承受的 。更重要的是原本可以完全用到治疗上的钱,则被分流到交通、住宿。原本就紧巴巴的一点钱,去了这些,还有几何?虽然国家医保可以报销一部分,可国家报销的额度也是有限的。人医好,三万五万,十万八万,那只是个债,有人就有一切。医不好呢?人死了呢,那就人财两空,举债艰难。或者就一辈子穷困潦倒。因病返贫,因病致贫,这不是个案,已经很是普遍的现象。这也给国家扶贫攻坚带来极大的困难。

所以医疗资源倾斜到中小城市,倾斜到乡镇医院,让所有的人都能就近就医,都能就近治好,因该是一个重大的国策,因该是头等重要和急迫的的大问题。

二、实行严格的分级诊疗制度。

实行分级诊疗这个提法,我记得已经有好几年了,可时到今日,至少在我眼中和耳中没有看到和听到这个制度的实施情况。这是为什么?是局部利益和部门利益的原因。我们想像得到,在实行严格的分级诊了制度后,三甲医院的病人必定大幅度的下降,这就关系到医院的收入,关系到相关城市的税收和财政收入。利益所得的三甲医院,情愿自己的员工累死累活,也不会放去这样的垄断特权,同样的相关的城市的卫生行政部门乃至于政府,也不愿放弃这一块多年形成的税收和财政收入的大蛋糕。然而中国是一个有十三亿人口的大国,继续沿袭大医院和特大医院垄断医疗市场的做法所带来的因病致贫,因病返贫的现象将永远的延续下去,这不合乎国家发展的需要。就算国家的政策再倾斜,就算医保的补贴再提高,只要不实行分级诊疗,到最后边沿山区的贫困人口并没得到实惠,这些钱最后还是都流入三甲医院和医药企业的手里。实行严格的分级医疗制度必须打破垄断,更要彻底清除局部利益和部门利益,集团利益。必须坚持全局观,必须有正确的高层设计,更要有坚强的监督和督查机制。

实行严格的分级诊疗,迫使三甲医院和地方政府让利于全国,才能使中国的医疗资源做得到真正的均衡,才能使中小城镇的医疗机构得到发展壮大,也才能真正实现老百姓就近医疗的目的。国家医疗保障才能真正发挥作用,国家不花冤枉钱,老百姓也才能真正得到实惠。

     三、三甲医院的改革

三甲医院运行到今天,享受了几十年的国家支助,到现在为止,早就有了自身的造血机制和生存能力。因此对于三甲医院的改革不能只强调是“公共产品”的低级层面上。对于三甲医院的改革应该是断奶式的改革,腾出更多的财政收入倾斜到基层的建设和发展中,让医疗资源的配置更加的合理,更加的适合中国的的地理环境。

我提出三甲医院的改革应该是断奶式的理由是:

    a、三甲医院早有了自身造血机制和生存能力,这种造血机制和能力应该在三甲医院得到充分体现和发挥。否认三甲医院的自身造血机制和生存能力,实际上是在为三甲医院的进一步垄断和扩张,在和国家国家争权争利。也为部分的核心人物腐败造就必要的条件。

    B、三甲医院既然已经有了自身的造血机制和生存能力,就应该自养自吃。三甲医院有精英团队,有高度集中的医疗设备,如果把这些精英和这些世界先进的设备用来只为一般的疾病的治疗,并因此疲于奔命,就失去了这些精英和这些设备原本的价值,也是对科学的极度的不珍重。实行严格的分级诊疗后。三甲医院面对的应该是高难病,疑难病,是下边无法诊治和无医疗手段的疾病。更重要的是让更多的专家能腾出手来,有更富余的时间去完成和实现他们的科研项目,为中国的医疗事业迈入世界先进行列做出更大的贡献,造福人类,造福人民。

    四、医药企业

中国医疗企业的改革的路怎么走,其实是中国所有企业(包括国企、私企)面临的大问题,也是中国市场经济该怎样发展的大问题。习近平主席在20151221日结束的中央经济工作会议提出:“中国的特色社会主义的市场经济应该是:其一,使市场在资源配置中起决定性作用;其二,将市场经济与社会主义基本制度结合起来;其三,社会主义国家要从宏观层次上对市场经济进行调控,以减少市场的盲目性和自发性,要用看得见的手引导看不见的手习主席的讲话明确了中国特色的市场经济的性质和走向。摈弃了前些年的资本主义单一的、逐利模式的市场经济。习主席在讲话中很好的回答了中国特色社会主义市场经济为谁服务的问题。所以任何企业在步入市场经济时,它的生产行为,它的营销行为的前提不仅仅再是资源配置 ,和社会主义的基本制度结合,接受国家的宏观调控,必须是所有在华企业的行动准则。

什么是社会主义的基本制度?《中华人民共和国宪法》总纲中第一条:中华人民共和国是工人阶级领导的、以工农联盟为基础的人民民主专政的社会主义国家。第二条:中华人民共和国的一切权力属于人民。这两条就是我们国家的最基本的政治制度。因此市场经济与社会主义基本制度结合起来,就因该是企业的生产行为,销售行为不单单是生成利润,为国家创造财富,同时还必须想着人民的需要,国家的需要。然而现实中我们的企业都是这样做的吗?就药企来说吧,前些年大行其事的药企通过医药代表向医院行贿,向医生行贿,给回扣等手段来拉高药价,从中获取尽量高的利润,这样的行为除了逐利,还有什么呢?那时候的药企眼中除了利润其他的什么都没有。这样一来低价低利润的药无药企生产,婴幼儿的药品无药企愿生产,有良心的医生为寻一剂物美价廉的药物寻遍市场而不得的事例比比见于报端,见于新闻。

我们的国家是社会主义国家,与资本主义国家的根本区别在于市场是服务于社会 ,服务于十三亿中国公民,而不是仅为利益集团。所以我们所有企业的所有生产目的,销售目的都应该是为着十三亿人民。这就关系价格问题必须没有暴利,必须能让所有的人都能接受,并承受得起。

这些年医药企业的改革虽小有成就,却总是忽视了这个根本,虽然国家出台的多个文件来抑制医药企业过于扩张的逐利性,然而仍有不少的企业固有的思想观念和利益的驱使,总离不开老路的模式。这样的案例仍旧经常的出现在媒体的报道之中。怎样克服这些弊病,习主席指出:“社会主义国家要从宏观层次上对市场经济进行调控,以减少市场的盲目性和自发性,要用看得见的手引导看不见的手。”对于这一条,作为本人非常感谢习主席对人民群观众的深刻的关怀。如果认真的执行,以后我们国家价廉物美的药品,婴幼儿的药品将不会再成为市场上难觅药品,将让千千万万的老百姓享受到这实实在在的实惠。

最近这段时间,国家出台了关于医院对药品不准加价和提高医院检查费、治疗费、手术费等的规定;同时也对企业的药价放开,实行市场调节。这从一方面说提高了医务人员的收入,规避了腐败产生的渠道。可是从另一方面讲,会不会又产生过度检查,过度医疗的问题呢?这是令人担心的。同时药价放开会不会因为企业的原因而使药价大涨,这都是大问题,只有慢慢看吧。

总的来说,中国的医改任重而道远。中国的医改是一项长远的、复杂的和综合性的任务。它牵连着中国整个社会的素质提高,企业社会责任感的加强,更需要正确和有力的顶层设计和监管。然而这一切都必须认真的学习和领会习主席有关中国特色社会主义市场经济的论述并附于行动才能实现。

 

写作于2017219

 

 

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  • 标题:中国的医改路在何方
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  • 日期:2017-02-19 18:12:59
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